La vía intraósea: ¿cuánto sabes sobre ella?

Hace poco leí un estudio que muestra que un 80% de los profesionales de enfermería reconocen que su conocimiento de la vía intraósea es regular o malo. Es preciso recordar que aunque es una vía de administración de medicamentos poco habitual resulta indispensable el conocimiento del manejo de dicha vía en situaciones de emergencia.

En situaciones críticas donde la vía periférica es inaccesible o la demora en conseguir un acceso periférico supone pérdida de tiempo y recursos, toma más importancia el acceso intraóseo (IO) en el ámbito de emergencias extrahospitalarias. Numerosos estudios han constatado que es una técnica rápida, eficaz y muy versátil para la infusión IO de drogas, fluidos, derivados sanguíneos y para la toma de muestras que pueden facilitar datos bioquímicos. Los dispositivos son cómodos, pequeños, y sencillos, lo que hace que se convierta en una vía cómoda y con escasas complicaciones. Por todo ello, la vía intraósea se convierte en una opción a tener en cuenta por enfermería en los cuidados de pacientes en situación crítica.

La vía IO está indicada, no sólo en situaciones de parada cardiorrespiratoria, sino en aquellas situaciones de riesgo vital en las que no es posible obtener una vía venosa periférica, como por ejemplo: shock, anafilaxia, estatus epiléptico, grandes quemados, deshidratación, obesidad, pacientes atrapados, politraumatizados, etc.

Las últimas recomendaciones del ERC (European Resuscitation Council) del año 2005 consideran la IO como la segunda opción después de la vía periférica y antes de la endotraqueal. También está recomendada por la AHA como clase IIa en caso de PCR sin vía venosa periférica. El ATLS en sus protocolos recomienda la vía IO en todos los pacientes después de intento de vía intravenosa y antes de intentar una vía central, tanto en niños como adultos.

Definición

Inserción de una aguja a través del hueso, en la medula ósea, 
con el fin de administrar líquidos, sangre o
 medicamentos de emergencia, en un corto período de tiempo. 


Indicaciones

• Casos en los que no hay posibilidad de obtener acceso venoso por colapso circulatorio, bien sea de origen médico o traumático.
• En pacientes muy graves y tras 90 segundos o 2-3 intentos intentando obtener vía venosa.
• Grandes quemados.
• Pacientes en estado de shock que precisen RCP.
• Casos que presenten edemas severos.
• Recién nacidos en asistolia.
• Vía de elección segura en niños de 0 a 6 años, que puede ser recomendable hasta niños de 12 años.
• Politraumatizados graves.
• Hipovolemia.

Hay que tener en cuenta que se trata de una medida de carácter temporal, que va encaminada a la reanimación del paciente hasta conseguir una canalización por acceso venoso. No se debe utilizar en huesos fracturados para aumentar volumen circulante aunque sí para administrar analgesia.

Puede administrarse por esta vía cualquier tipo de sueros, tanto cristaloides como coloides, así como sangre y fármacos. En caso de la administración de estos últimos se aconseja administrar un bolo posterior de por lo menos 5 ml de solución salina para asegurar la llegada a la circulación sistémica.

Materiales

- Agujas de punción intraósea que serán por orden de preferencia:
        • Agujas intraóseas especiales con estilete, bisel corto y multiperforadas 15G-18G.
        • Trocar para punción de médula ósea 13G-16G.
        • Agujas de punción lumbar 18G-20G.
        • Agujas hipodérmicas 18G-20G.
        • Agujas epicraneales 16G-18G.
- Existen además dispositivos automáticos de inserción de agujas intraóseas-BIG (Bone Inyection Gun), que según los autores ofrece un acceso rápido y seguro al sistema vascular.
- Jeringas de 5, 10, 20 ml y agujas convencionales.
- Anestésico local.
- Solución antiséptica.
- Guantes estériles.
- Suero fisiológico.
- Sistema de perfusión.
- Gasas y vendas
- Pinza Kocher.
- Esparadrapo.
- Paños estériles
- Llave de tres pasos con alargadera (para no movilizar la aguja sobre el hueso).

Sitios de inserción

Se han descrito diferentes sitios para la colocación de la aguja intraosea. En los niños y a medida que se va produciendo el crecimiento, la médula ósea roja vascular cambia a médula amarilla menos mascularizada, siendo infiltrada por células grasas. Por lo tanto, muchos lugares que son propicios para ésta técnica en niños desaparecen en el adulto. A continuación vamos a diferenciar:

    a) En niños hasta 6 años es preferente su aplicación en Tibia proximal, exactamente en la superficie plana antero-interna de la tibia, aproximadamente 1-3 cm por debajo de la tuberosidad tibial, ya que la cavidad medular en esa localización es grande y la posibilidad de lesión de tejidos adyacentes es mínima(1,28). Otras alternativas pueden ser la cara posterior de la metáfisis del radio, cara anterior de la cabeza humeral, cóndilo humeral, fémur distal, esternón y crestas ilíacas.

    b) En mayores de 6 años y adultos, se puede insertar además de la tibia proximal, en la distal (1 ó 2 cm por encima del maléolo interno), radio y cubito distal, esternón y espina iliaca antero-superior. Para el profesional resulta más asequible la punción en tibia proximal o distal ya que la piel se encuentra adherida al periostio y sin presencia de grasa intermedia. Este dato es muy a tener en cuenta sobre todo en pacientes obesos.

Procedimiento

• Seguir los cinco principios de administración de medicación.
• Tomar nota de la historia médica y de alergias del paciente.
• Determinar el nivel de confort del paciente.
• Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del método de administración por parte del paciente.
• Inmovilizar la extremidad.
• Elegir un lugar adecuado para la introducción valorando los puntos conocidos para asegurar la colocación adecuada de la aguja lejos de la placa de crecimiento de la epífisis.
• Lavado de manos.
• Limpieza de la piel con solución antiséptica.
• Colocación de guantes estériles.
• Preparar el lugar con solución utilizando una técnica aséptica.
• Administrar lidocaína al 1% en el punto de introducción, si procede.
• Elegir un tamaño de aguja adecuado con un estilete (biopsia de médula ósea/aguja de aspiración o aguja rígida del calibre 13 a 20 con fiador).
• Agarrar firmemente el catéter en la palma de la mano, apoyando el dedo índice a 1 cm de la punta de la aguja para evitar profundizar mucho.
• Insertar la aguja perpendicularmente al hueso o con un ángulo de 60º a 75º pero con la punta de la aguja en dirección opuesta a donde se encuentran los cartílagos de crecimiento.
• Avanzar la aguja a través de la cortical ósea con un movimiento rotatorio suave pero firme. Se nota una resistencia moderada a la penetración que disminuye repentinamente al atravesar el córtex del hueso (indica que estamos en la cavidad de la médula ósea), a la vez se nota un tacto en el catéter como de crujido. En los lactantes, la distancia entre la piel y la trabécula ósea no es mayor de 1 cm.
• Desenroscar el extremo posterior de la aguja y retirar el estilete.
• Aspirar con la jeringa de 10 ml y comprobar la extracción de médula ósea. Este material no debe desecharse ya que es útil para análisis de gases sanguíneos, cultivos, etc.
• Fijación del catéter al miembro mediante un paquete de gasas y esparadrapo de tela e inmovilización del miembro con una férula y una venda.
• Inyección de 10 ml de solución fisiológica y evaluación de: signos de aumento de resistencia a la inyección, aumento del perímetro de la extremidad, signos de extravasación, etc. En caso de producirse algún problema en el procedimiento debemos retirar la aguja e intentarlo en otra extremidad.
• Si el proceso ha sido exitoso, conexión al sistema de perfusión con alargadera y llave de tres vías, fijando el sistema a la piel.
• Identificar la compatibilidad de los medicamentos y líquidos en infusión.
• Determinar la velocidad del flujo y ajustar correspondientemente Observar si hay signos y síntomas de extravasación de líquidos y medicamentos, infección o embolia grasa
• Retirar el acceso vascular intraoseo en cuanto logremos un acceso intravenoso seguro
• Registrar el sitio, tipo y tamaño de aguja, tipo de líquido y medicación, velocidad de flujo y respuesta del paciente,según el protocolo del centro.
• Informar de la respuesta del paciente a la terapia, de acuerdo con el protocolo del centro.
• Canalizar una vía i.v. y suspender la línea intraósea después de que el estado del paciente se estabilice. 

Principales contraindicaciones y complicaciones

-Fractura en ese mismo hueso.
-Celulitis u osteomielitis en el sitio de aplicación.
-Osteopetrosis u Osteogénesis imperfecta.
-Cuando sea necesaria la administración de bicarbonato sódico y bretilio.
-Huesos grandes de las extremidades inferiores en los pacientes con traumatismo abdominal grave.
-Cuando se realizan punciones corticales múltiples se reduce la eficacia de la técnica; por eso, es aconsejable que ante un fallo en la punción se deje la aguja con el estilete en ese mismo lugar, intentando colocar otra en un lugar próximo a ésta. 
-De todas formas se recomienda que la segunda punción y las siguientes se produzcan en otra extremidad o en una región del hueso más proximal.

Recursos recomentados

Via intraosea en enfermeria de emergencias por Elizabeth Holguin

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Via intraosea por jacabrera1

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Fuentes:
- Vía  Intraósea: Análisis  del  conocimiento en Enfermería, Vallejo, Peinado y Jiménez, Revista Páginasenferurg.com Volumen IV, Número 13. Consultada desde aquí.
- Una alternativa poco habitual: la vía intraosea. Enferm. glob. vol.10 no.24 Murcia oct. 2011, Consultado desde aquí.
- Via intraosea en enfermeria de emergencias, Noemí García Santa Basilia. José Mª Cepeda Diez. Revista enfermería C y L. Consultado desde aquí.