Terapia VAC para el cierre de heridas complejas

 

Seguramente alguna vez te has encontrado con heridas que parecen imposible de cerrar, el proceso de cicatrización de una herida es muy complejo, pues depende de una gran interacción de células del organismo para restablecer la barrera de la piel, por ejemplo, en un abdomen abierto, deshicencias, o las tan temidas ulceras por presión, por dar unos ejemplos. Pero, ¿sabías que el cierre de muchas heridas podría ser un proceso más rápido y menos doloroso con el uso de la terapia VAC?

La terapia V.A.C. (Vacuum Assited Clousure) significa "Cierre Asistido por Vacío" es un sistema no invasivo para el cierre activo de las heridas que utiliza una presión negativa activa, controlada y localizada para estimular la curación de heridas agudas y crónicas. Proporciona un entorno húmedo y cerrado a la vez que elimina el exceso de fluidos que pueden inhibir la curación de la herida. Con lo cual se acelera la cicatrización de la herida a la vez que se disminuye su volumen. Con la terapia VAC es posible tratar cualquier tamaño de herida.

Hace ya 200 años que en la antigua medicina tradicional china se empleaba el vacío para el tratamiento de las heridas. Sin embargo, la historia de la terapia VAC es relativamente reciente. En 1993, Fleischmann publica un artículo donde describe el éxito conseguido tras exponer a presiones subatmosféricas las heridas de 15 pacientes con fracturas abiertas por un período más o menos prolongado para promover el desbridamiento y la curación de las heridas. Luego en 1995 se lanza al mercado norteamericano el sistema VAC por la empresa KCI. Su uso comenzó en Carolina del Norte, por los doctores Louis Argenta y Michael Morykwas, quienes lo utilizaron solo en úlceras crónicas. En 1995 obtuvo la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA). En el año 2000 el sistema de seguridad social norteamericano: el Medicare, lo aprobó para su uso en ese país. En Latinoamérica, el primer país en utilizar la terapia VAC fue Costa Rica en un paciente masculino de 57 años, con una herida de esternotomía dehiscente e infectada a finales del año 2000.

 

Beneficios del sistema VAC

Entorno:
- Aísla la herida del medio ambiente reduciendo la contaminación por agentes del exterior y remueve el material infeccioso.
- Mantiene un ambiente húmedo y cerrado ideal para la cicatrización de la herida.
- Reduce la muerte celular causada por la deshidratación.
 
Intersticial:
- Ayuda a eliminar el líquido intersticial
- Influye en la reducción del edema, al retirar el exceso de exudado.
- Ayuda a mejorar el flujo de sangre de la herida.

Granulación:
- Aproxima los bordes de la herida.
- Puede favorecer la replicación celular por lo que ayuda a la sobrevivencia de Injertos y Colgajos.
- Promueve la granulación.

Volumen:
- Reduce el volumen de la herida.
- Une los bordes de la herida.

Exceso de líquido:
- Elimina el exceso de líquido.
- Ayuda a reducir la colonización bacteriana. 

Ya te he mencionado sus beneficios y cómo actúa esta terapia, pero, ¿en qué casos es segura de usar?

Indicaciones	Contraindicaciones	Precauciones
-Amputaciones -Fracturas expuestas -Laceraciones -Fasceitis -Deshicencias -Heridas crónicas -Heridas agudas -Heridas traumáticas -Heridas dehiscentes -Injertos y colgajos -Úlceras por presión grado III y IV -Úlceras diabéticas -Quemaduras de espesor parcial -Abdomen abierto	-Presencia de tejido no viable (tejido necrótico) -Fístulas -Malignidad en la herida -Ostiomielitis no tratada -Sensibilidad a la plata (sólo para el apósito GranuFoam Silver) -Hemorragia activa	-Sangrado activo -Anastomosis recientes -Pacientes tratados con anticoagulantes -Arterias, venas, órganos o tendones expuestos

El sistema VAC consta de una esponja reticulada que se recorta al tamaño de la herida, donde se inserta un tubo no colapsable que provee la presión negativa desde una bomba de presión negativa (vacío). Un reservorio recibe el exceso de fluido extraído de la herida. La presión negativa se puede regular en ciclos continuos o intermitentes y en un ámbito de presión que se ajusta al tipo y características de la lesión. La presión subatmosférica (negativa) se distribuye homogéneamente en toda la herida, lo que permite remover el exceso de fluido del espacio intersticial de la herida, permitiendo un mayor flujo a través de los vasos comprimidos por este exceso de fluido. La remoción del exudado crónico de la herida, es un proceso beneficioso, ya que remueve metalo-proteinasas o factores inhibitorios de la cicatrización.

 

Componentes del sistema VAC:

 
- Máquina de succión o unidad de terapia.
- Reservorio o "canister".
- Tubo conector o ventosa.

- Esponjas hidrofóbica de poliuretano o polivinilo.
- Película adhesiva semioclusiva trasparente.

 

Máquina de succión o unidad de terapia: Son sistemas especializados de succión con autonomía de funcionamiento y un microprocesador de manejo fácil, por medio de una pantalla de cristal líquido y con instrucciones en diferentes idiomas. 

  

Reservorio o canister: Son cajas de plástico con diferentes capacidades (300, 500, 1000) en las cuales se recoge la secreción producida por la herida. Son desechables, herméticos y tienen filtros de carbón para impedir la salida de olores al medio externo.

 

  

Tubo conector o ventosa: Consiste en un dispositivo de plástico con una perforación unido a un tubo, la perforación está en contacto con la espuma y el tubo con el reservorio o cánister.

 

Esponjas de poliuretano o polivinilo: Las esponjas de poliuretano y polivinilo están diseñadas para diferentes tipos de heridas y poseen pequeños poros entre 600 y 800um, por los cuales pasa la secreción o el líquido inflamatorio de la herida el cual se recoge en el reservorio o cánister.

Tipos de Esponjas:

Granufoam: (Hidrofóbica) Esponja de poliuretano de poros abiertos con un tamaño de 400 a 600 micrómetros. El poro abierto asegura una distribución equitativa de la presión negativa en la zona de la herida. La estructura hidrofóbica de poro abierto facilita la eliminación del exudado, ideal para formar tejido de granulación, manejo de heridas con mucho exudado (flujo de líquido a través de los poros) y granulación de cavidades profundas.

Granufoam silver: (Hidrofóbica) Esponja de poliuretano a la que se incorporaron micropartículas de plata metálica. La exposición del apósito al exudado de la herida provoca la oxidación de la plata metálica en plata iónica, lo que da lugar a la liberación continua y prolongada de iones de plata que actúan como una barrera efectiva contra la penetración bacteriana.

Whitefoam: (Hidrofílica) Un apósito suave de alcohol de polivinilo (PVA) específicamente diseñado y menos adherente, con un tamaño de poros desde 0,2 hasta 1mm. Está prehumedecido con agua estéril para la protección de estructuras sensibles (órganos, asas intestinales, paquetes vasculares, tendones, tejidos friables, pediátricos) en heridas superficiales con poco exudado, en heridas donde hay mucho dolor, además es ideal para túneles debido a su resistencia a la tensión.

 

Película adhesiva semioclusiva trasparente: Las películas de plástico hechas en polivinilo permiten el intercambio gaseoso y de vapor de agua entre la herida y el medio ambiente y mantienen el hermetismo del sistema, aíslan la herida y la protegen de la contaminación extrema.

 

   

Programación de la terapia VAC: 

 

Para iniciar una terapia VAC deben tomarse en cuenta 4 pasos:
- Determinar el objetivo de la terapia
- Definir la presión, en mmHg que va desde 50 hasta 200
- Elegir la modalidad, ya sea continua o intermitente
- Elegir la intensidad, que se refiere a la velocidad de succión

Colocación del sistema:

 

- Exploración de la herida.
- Limpieza de la herida
- Recortar la esponja de acuerdo a forma y tamaño de la herida.
- Colocar la esponja y sellar con el adhesivo
- Abrir un orificio y conectar el Trac Pad
- Conexión del recolector 

 

Modo de tratamiento

Existen dos modalidades de tratamiento en la terapia VAC, el modo continuo y el intermitente.

La investigación de la Terapia VAC en modelos porcinos realizada por Morykwas em 1997, ha demostrado que el tratamiento intermitente (cinco minutos con aspiración y dos sin aspiración) estimula la formación más rápida de tejido de granulación que únicamente una presión negativa continua. No obstante, la aplicación de la presión negativa continua estimula la formación significativamente más rápida del tejido de granulación que la aplicación de apósitos sencillos no adherentes.

Este estudio permitió establecer las normas del modo de tratamiento recomendado (continuo o intermitente) y la cantidad de presión negativa que debe aplicarse a la herida.

Se recomienda usar el tratamiento continuo durante las primeras 48 horas en todas las heridas. Aunque el tratamiento intermitente suele ser después la opción preferida, puede ser mejor para los pacientes recibir un tratamiento continuo mientras dure el mismo en las siguientes circunstancias:

- En el caso de pacientes con molestias importantes durante el tratamiento intermitente.
- En casos donde sea difícil mantener un sellado estanco (en heridas perineales o en los dedos de los pies)
- Cuando hay túneles o zonas de pérdida de sustancia, ya que ayuda a mantener la herida cerrada, colapsando los bordes y facilitando la granulación.
- Si existen niveles altos de drenaje desde la herida después de las primeras 48 horas (es mejor esperar a que la cantidad de drenaje disminuya antes de cambiar al modo intermitente)
- En el caso que haya injertos o colgajos
- Cuando se requiere un efecto de entablillamiento (como en heridas esternales o abdominales)

 

Cambios de los apósitos VAC

 

El apósito debe cambiarse cada 48hrs. (No menos de 3 veces por semana), si la herida esta infectada el apósito se cambia cada 12 – 24hrs. Utilice siempre apósitos estériles y desechables procedentes de un paquete sin abrir. Es extremadamente importante mantener la terapia encendida y limpiar adecuadamente la herida en cada cambio de apósito. Nunca deje la presión sub-atmosférica desactivada durante más de dos horas al día. 

Consejos para el correcto uso de la Terapia VAC

• Asegúrese que el paciente (o la herida) es un candidato idóneo para la terapia VAC.
• Compruebe la exactitud del diagnóstico y trate todas las comorbilidades subyacentes y asociadas.
• Compruebe que el desbridamiento es correcto antes del tratamiento.
• Compruebe la selección correcta del apósito y que se usan los apósitos específicos para cada indicación, según proceda.
• No comprima el apósito; colóquelo suavemente en la herida y anote el número de piezas usadas en las notas del paciente.
  
• No coloque el apósito directamente sobre estructuras vitales expuestas.
• Compruebe que consigue y mantiene un buen sellado de la zona.
• No deje el apósito VAC sobre la herida si la unidad de tratamiento se desconecta durante más de dos horas.
• Controle continuamente.
• Compruebe y responda a las alarmas.
• Si no se observa respuesta o mejora alguna en la herida en un plazo de dos semanas, reevalúe el plan terapéutico.

La configuración por defecto de la Terapia VAC es de 125mmHg en una indicación continua. La configuración de presión de VAC puede ajustarse en incrementos de 25mmHg cuando hay:

• Drenaje excesivo
• Volumen de heridas grande
• Apósito VAC WhiteFoam en la herida o en zonas tunelizadas
• Un sellado lábil.

La configuración de presión VAC puede reducirse en disminuciones de 25mmHg cuando:

• En pacientes muy ancianos, muy jóvenes o que manifiestan problemas nutricionales.
• Cuando el dolor o las molestias no se alivian con una analgesia apropiada
• Hay riesgo de hemorragia excesiva (como en pacientes con tratamiento anticoagulante)
• Cuando hay insuficiencia circulatoria (como en vasculopatías periféricas)
• Cuando hay un crecimiento excesivo del tejido de granulación

Costos de la terapia VAC

El sistema VAC es una terapia costosa en relación con los sistemas convencionales empleados para el tratamiento de heridas. Sin embargo, existen varios estudios que han demostrado con evidencia científica las ventajas clínicas y económicas de esta terapia. Hay que hacer un balance global y tener en cuenta que la terapia VAC facilita el manejo de las heridas, con un recambio del dispositivo cada 2–3 días, con el consiguiente ahorro de tiempo de enfermería, material de cura y, lo que es más importante, disminución de molestias al paciente además de acelerar el proceso normal de cicatrización de las heridas, con lo que se disminuyen las estancias hospitalarias.

¿En tu unidad de trabajo has visto la utilización del sistema VAC para el cierre de heridas complejas? ¿Sabes manejar correctamente el equipo? Déjamos tus comentarios o tus dudas.

Fuentes:

Sistema de cierre asistido por vacío en heridas complejas. Estudio retrospectivo. Revista Elsevier, VOL.87. Num. 5. 2010/02/01

 

Cierre Asistido con Presión Negativa (VAC), en el tratamiento de esternotomía infectada. Primer caso en Latinoamérica. Rev. costarric. cienc. méd vol.22 n.1-2 San José Jun. 2001 

 

VAC en cirugía cardíaca. Cicatrización asistida por vacío, Revision bibliográfica. Cirugía cardíaca la fé.  Pdf. 

 

Terapia V.A.C. Infomecum Heridas - Guía del manejo de heridas y úlceras por presión y vasculares

 

J. Olejnik, I. Sedlak, I. Brychta, I. Tibensky. Vacuum supported laparostomy-an effective treatment of intraabdominal infection. Bratisl Lek Listy, 108 (2007), pp. 320-323